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城鎮職工基本醫療保險

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1.國家建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是什麼?

答:國家建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生産力發展水平相适應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險,實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合;基本醫療保險原則上實行市級統籌,屬地管理、由市人民政府同意組織實施。


2.基本醫療保險管理機構及職責有哪些?

答:市人力資源和社會保障行政部門是本行政區域内基本醫療保險工作的主管部門。其主要職責是:

  1. 負責建立和完善本統籌地區的醫療、工傷、生育保險有關政策,确定統一的籌資标準,支付範圍,待遇水平和結算辦法。

  2. 會同财政部門做好年度預算編制工作。審核本市醫療、工傷、生育保險預算,報市人民政府批準下達各縣(區)執行。

  3. 監督檢查醫療、工傷、生育保險基金使用情況。

  4. 考核醫療、工傷、生育保險工作責任目标,

  5. 制定全市“兩定”考核辦法、并做好年度考核檢查工作。

市财政部門的主要職責是:

  1. 管理納入财政專戶的醫療、工傷、生育保險基金。

  2. 會同人力資源和社會保障部門審核本市醫療、工傷、生育保險年度預決算。

  3. 複核同級醫療、工傷、生育保險經辦機構使用保險基金申請并及時撥付。

  4. 監督檢查醫療、工傷、生育保險基金收支管理情況。

  5. 負責公務員應繳醫療保險費的代扣和劃撥工作。

市醫療保險經辦機構的主要職責是:

  1. 建立規範的業務經辦流程和工作标準。

  2. 管理本市醫療、工傷、生育保險基金。負責與财政等部門協調編制統計報表、會計報表和年度決算報表。

  3. 統一确定本市基本醫療、工傷、生育保險定點醫療機構和定點零售藥店,簽訂服務協議,進行日常考核管理。

  4. 實行統一的基本醫療、工傷、生育保險費用結算辦法,建立與定點醫療機構、藥品供應商的談判機制。

縣(區)醫療保險經辦機構的主要職責是:

  1. 負責本縣(區)區域内市上确定的定點醫療機構和定點零售藥店日常管理服務工作。

  2. 負責本縣(區)區域内醫療、工傷、生育保險待遇的審核工作。


3.統籌基金和個人賬戶的支付範圍是如何規定的?

答:統籌基金和個人賬戶根據其功能不同,其支付範圍分别是:

  1. 統籌基金和個人賬戶分别核算,不能相互擠占;

  2. 個人賬戶用于支付基本醫療保險範圍内門診醫療、定點零售藥店自購藥品範圍的醫療費。個人賬戶不足支付的,由職工個人自付;

  3. 少數需長期門診治療的特殊疾病,個人賬戶不足支付的部分可由統籌基金部分支付,具體病種和支付辦法見後。

  4. 統籌基金用于支付基金基本醫療規定的住院醫療費用和門診治療的特殊疾病部分費用。


4.統籌基金支付的起付标準和參保年度的最高支付限額是如何規定的?

答:統籌基金支付的起付标準是:

  1. 一級醫療機構為200元;二及醫療機構為400元;三級乙等醫療機構為1000元;三級甲等醫療機構為1400元。

  2. 在一個參保年度内多次住院,從第二次住院起,起付标準可以依次遞減20%,但遞減過程中最低起付标準不得低于前款起付标準的50%;

城鎮職工統籌基金支付住院費用的年度最高支付限額是:

統籌基金支付住院費用的年度最高支付限額為6萬元。

統籌基金采取“分段計算、累計支付”的辦法。在起付标準以上,不足1萬元的個人負擔12%;1萬元以上不足2萬元部分個人負擔8%;2萬元至6萬元個人負擔4%。

退休人員起付标準和最高支付限額與在職職工相同,統籌基金自付比例分别為9%、6%、3%。

  1. 統籌基金的使用要嚴格限制在基本醫療服務範圍、項目、設施标準和基本醫療保險藥品目錄(簡稱:三項目錄)費用開支範圍之内,超出部分不予支付,由職工個人自付。

  2. 超出最高支付限額的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付,可通過醫療保險經辦機構建立的大病互助基金、企業補充醫療保險和商業醫療保險等辦法解決。


5.職工在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用如何結算?

答:在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用,應由個人承擔的醫療費,由參保人與定點醫療機構(藥店)直接結算,應有統籌基金支付的醫療費,由定點醫療機構(藥店)與市醫保經辦機構按規定結算。


6.特殊疾病長期門診申辦的範圍及對象有哪些?

答:凡參加蘭州市城鎮基本醫療保險的參保人員(含職工、居民),因特殊疾病需長期門診治療的,可按相關規定申請辦理特殊疾病長期門診(原稱特殊疾病門診或長期門診)。


7.申辦特殊疾病長期門診需要準備哪些材料?

答:凡申請辦理特殊疾病長期門診的需按疾病病情準備以下證明材料:

  1. 初次申辦或待遇期滿續辦者,須提供蘭州市醫保經辦機構認定的定點醫院半年内的體檢資料(附門診病曆)或住院病曆。異地安置人員提供安置地(或參保地)定點醫療機構的體檢資料或住院病曆。

  2. 所有初次申辦或待遇期滿續辦高血壓(伴合并症)或糖尿病伴慢性并發症的參保人員須提供近半年内認定體檢醫院的體檢資料(除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者),住院病曆不再作為申辦資料申請特殊疾病長期門診。

  3. 初次申辦或待遇期滿續辦惡性腫瘤相關病種、器官移植抗排異治療、心髒瓣膜置換術後抗凝治療、冠心病介入治療術後、慢性心力衰竭(除外肺心病所緻)、重症帕金森氏病、血友病、肝豆狀核變性、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)後遺症期等病種須提供與所申報病種相關的住院病曆。其中惡性腫瘤膀胱灌注化療、乳腺癌或前列腺癌的内分泌治療、抗腫瘤藥物及相關檢查須提供近半年内的住院病曆,惡性腫瘤放療須提供近一周内的住院病曆。慢性腎衰竭透析治療初次申辦時須提供近三個月的住院病曆,待遇期滿續辦時可提供近一個月的透析記錄單和腎功檢查單,并加蓋醫院醫保辦公章。腦血管意外(腦出血、腦梗塞)後遺症期病種限初次發病半年後患者申辦、初次期滿續辦時須提供申辦前三個月住院病曆。申辦苯丙酮尿症者須提供甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿症診斷證明書》、确診化驗單。

  4. 支氣管哮喘(急性發作期)、類風濕性關節炎(活動期)、慢性活動性病毒性肝炎、肝硬化(失代償期)等病種初次申辦或待遇期滿續辦者均須提供近三個月内的住院病曆或體檢資料(附門診病曆)。強制性脊柱炎初次申辦或待遇期滿續辦者須提供近一年的住院病曆或體檢資料。

  5. 确因身體原因(偏癱、截癱、惡性腫瘤晚期、下肢殘疾、70歲以上患慢性病生活不能自理)無法提供上述資料者,須提供既往住院病曆或體檢資料及社區證明。


8.特殊疾病長期門診的審批程序是如何規定的?

答:蘭州市城鎮基本醫療保險特殊疾病長期門診就醫管理實施意見規定特殊疾病長期門診的審批程序是:

  1. 縣(區)醫保經辦機構審核。參保人員将申辦資料于每月10日前報送至縣(區)醫保經辦機構服務大廳窗口,縣(區)醫保經辦機構根據申報信息填報《蘭州市城鎮基本醫療保險特殊疾病長期門診花名冊》後交專家組初審,初審合格的資料由主管領導簽字後報送至蘭州市醫保經辦機構。

  2. 市醫保經辦機構審核确認。市醫保經辦機構審核科對申報資料進行複審,複審合格的依據申報人社會保障卡号将審批信息錄入社會保障系統,審批結果反饋至縣(區)醫保經辦機構,由縣(區)醫保經辦機構打印《蘭州市基本醫療保險特殊疾病長期門診治療審批單》,并通知參保人員。

  3. 部分特殊病種即時審批。申辦惡性腫瘤放療、慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、 苯丙酮尿症、聚乙二醇幹擾素(派羅欣或佩樂能)等特殊疾病長期門診病種時,如無特殊情況,縣(區)及市醫保經辦機構應即時審批。

  4. 審批資料歸檔。複審确認後,市醫保經辦機構将所有審批資料全部返還縣(區)醫保經辦機構,未審批通過資料退還參保人員,審批通過資料由縣(區)醫保經辦機構存檔,以備随時核查。存檔期為所審批病種相應的待遇支付時限,最長不超過十年。

  5. 從嚴審核。在審核過程中,市、縣(區)醫保經辦機構審核專家必須實事求是,嚴禁弄虛作假,嚴格按照特殊疾病長期門診病種審核标準及診療範圍進行審批,确保審核的真實性、客觀性。參保人員因資料不全或對審批結果有異議的,應在15個工作日内,向縣(區)醫保經辦機構提出複審申請,由縣(區醫保經辦機構再次向市醫保經辦機構報送。


9.特殊疾病長期門診定點藥店如何管理?

答:


10.對特殊疾病長期門診參保人員如何實行管理?

答:


11.哪些情況下可終止參保人的特殊疾病長期門診待遇?

答:

  1. 治療後所患疾病好轉、康複,待遇期滿未續辦的;

  2. 審批後超過3個月未進行特殊疾病診治的,或出現中斷治療達到3個月以上的;

  3. 未按醫保相關規定按時繳納參保費用的;

  4. 違反醫療保險管理相關規定并受到市、縣(區)醫保局處罰的。


12.特殊疾病長期門診的起付标準是如何規定的?起付線标準是否需要額外繳費?能否減免?

答:


13.辦了特殊疾病長期門診如何就醫?

答:


14.特殊疾病長期門診使用年限是多長?

答:25個病種使用年限各不相同,以《蘭州市基本醫療保險特殊疾病長期門診治療審批單》上的“審批有效期”為準


15.特殊疾病長期門診申辦的病種有哪些?

答:


16.特殊疾病長期門診的報銷比例是多少?

答:


17.為什麼有時會系統提示特殊疾病長期門不能刷卡或統籌用完?

答:

有以下幾種可能性:

  1. 超過統籌報銷參保年度内封頂線(職工6萬元,居民3萬元)。

  2. 在自然年内續辦過特殊疾病長期門診。因續辦前為年支付,費用按年度一次性到賬,前期購買藥品時已經将本自然年度的費用用完或者截止續辦時的費用用完。特殊疾病長期門診到期後,即便重新申辦,但無報銷費用。

  3. 單位欠費封鎖。

  4. 系統出現故障(極少出現類似問題)。


18.異地安置人員特殊疾病長期門診如何結算?

答:異地安置及長期駐外人員的特殊疾病長期門診,按相關規定申辦,病種最高支付限額須按參保地标準執行。發生的門診醫療費用先由本人墊付,每半年将資料報送參保地所屬縣(區)醫保經辦機構審核後報市醫保經辦機構結算一次。慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、聚乙二醇幹擾素(派羅欣或佩樂能)治療的參保患者治療及藥品費用按參保地标準執行。


19.出差、學習、探親等外出人員在外地因急救、搶救的住院費用如何報銷?

答:

出差、學習、探親等外出人員在外地因急救、搶救的發生的住院費用報銷時須提供以下資料:

  1. 本人及代辦人身份證複印件;

  2. 個人醫療保險卡;

  3. 就診醫療機構等級證明;

  4. 住院發票;

  5. 費用彙總清單。

  6. 住院病曆複印件其中包括:疾病診斷證明(急診入院)、病案首頁、入院記錄、出院記錄、各項檢查化驗單、長期、臨時醫囑、出院證明,如需特殊治療或手術需提供(特殊檢查治療同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告單)。

*其中3-6條需加蓋醫院公章,每月1至24号為收件時間,25至31日為結算時間。收件、結算地點在蘭州市醫保局26号窗口進行。


20.因急救、搶救的發生的異地住院費用按照什麼報銷醫藥費?具體比例是多少?

答:


21.參保人員轉外就醫的适用範圍是如何規定的?

答:

轉外就醫是指參保城鎮職工、城鎮居民經蘭州市醫保經辦機構确定的醫療機構(甘肅省人民醫院、蘭州大學第一醫院、蘭州大學第二醫院、蘭州軍區總醫院、甘肅省腫瘤醫院、甘肅省婦幼保健院、甘肅省中醫院、蘭州市第一人民醫院、蘭州市第二人民醫院〔限肝病〕、蘭州市第三人民醫院〔限精神類疾病〕、蘭州市肺科醫院〔限傳染病〕)診斷後符合下列條件之一,需轉往本行政區域外公立醫療機構住院治療。

  1. 多次檢查會診,仍不能明确診斷的疑難病症患者;

  2. 因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫療機構無此項業務的;

  3. 病情嚴重有必要轉院搶救的患者。


22.如何辦理轉外就醫手續?

答:

  1. 參保人員到市醫保經辦機構确定的轉診醫療機構檢查診斷治療後,由(副高級以上職稱)填寫《蘭州市城鎮基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表》。說明轉外就醫理由,科室主任、分管醫保院長逐級審核同意,經該醫療機構醫保辦登記簽章後,患者即可轉外就醫。(确定的具有轉外資格的醫療機構有:甘肅省人民醫院、蘭州市大學第一醫院、蘭州大學第二醫院、蘭州軍區蘭州總醫院、甘肅省腫瘤醫院、甘肅省婦幼保健院、甘肅省中醫院、蘭州市第一人民醫院、蘭州市第二人民醫院(限肝病)、蘭州市第三人民醫院(限精神類疾病)、蘭州市肺科醫院(限傳染病))。

  2. 轉診醫療機構将轉外就醫審批材料由轉診醫療機構醫保辦彙總後,攜《蘭州市城鎮基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表》、《蘭州市城鎮基本醫療保險參保人員*年*月轉外就醫備案彙總表》及相關檢查、診療、會診資料,于每月25日至30日報市醫保經辦機構。市醫保經辦機構組織相關專業醫學專家,每月對定點醫療機構上月轉外就醫情況進行審定,審定結果及時反饋轉診醫療機構。

  3. 如轉入醫療機構屬人力資源和社會保障部确定的異地就醫直接結算醫療機構,由個人持轉診人員的《社會保障卡》複印件、《蘭州市城鎮基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表》即時到市醫保經辦機構辦理備案手續,經備案後參保人員可在異地持蘭州市《社會保障卡》就醫實行直接結算。    

  4. 轉診人員備案後,因故全額墊付醫療費的,就醫結束後參保人需攜其《社會保障卡》、《蘭州市城鎮基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表》(就診醫院蓋章),同時提供相關病曆資料前往市醫保局進行審核報銷。


23.異地就醫手工報銷費用如何支取?

答:異地就醫手工報銷費用的按以下方式支取。

  1. 已激活社會保障卡,本人持社會保障卡到銀行領取異地安置報銷費用.

  2. 未激活社會保障卡,本人持身份證和社會保障卡到蘭州銀行總行激活并修改密碼後,到各地銀行領取費用;代辦人辦理需持報銷人單位介紹信并加蓋我局城鎮職工待遇支付科審核公章後,帶報銷人身份證和代辦人身份證、報銷人社會保障卡到蘭州銀行總行辦理。


24.為什麼個别參保人員的住院醫療費用個人負擔比例較高? 

答:醫療保險在為參保人員提供醫療保障時,設有《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》三個目錄,分别在藥品、診療項目、醫療服務設施方面規定了醫療保險基金準予支付、部分支付、不予支付的範圍和标準。參保人員在患病治療時,如果忽略了這三個目錄的限制,較多的使用了自費藥品,或在診療項目、醫療服務設施項目方面超出了目錄範圍或支付标準,那麼在結算醫療費時,統籌基金對上述費用不予支付。個别參保人員住院醫療費個人負擔較多主要是由于這方面的原因。另外,與基本醫療保險配套的大額醫療保險制度、公務員醫療補助制度、離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇管理方面也要執行這三個目錄。因此,參保人員患病治療時,應盡量在這三個目錄規定範圍和标準之内接收醫療服務,以減輕個人醫療費支出方面的負擔。